Domanda:
Ci sono prove che l'abbassamento della pressione sanguigna tramite farmaci sta diminuendo la mortalità?
Joe
2015-06-13 21:04:18 UTC
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Una pressione sanguigna superiore alla media è probabilmente associata a una mortalità più elevata, ma esiste qualche studio che ha dimostrato che abbassarla con i farmaci è benefica?

+1, ci sono poche persone là fuori che mettono in dubbio le conclusioni "facili" tratte dalle correlazioni mostrate epidemiologicamente. Mi piace vedere questo tipo di domande discusse qui.
+1, ma anche se ci sono prove che la riduzione della pressione sanguigna tramite farmaci può diminuire la mortalità, c'è ancora di più che uno stile di vita sano, mangiare sano e fare esercizi possono abbassare la pressione sanguigna e senza effetti collaterali dei farmaci ... dovresti provare questo prima di intraprendere la strada "facile", che senso ha ridurre la pressione sanguigna se ti ammali di diabete e mantieni l'obesità dopo tutto?
Due risposte:
#1
+6
Joel
2015-06-15 07:42:47 UTC
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Sì, i benefici sulla mortalità per i farmaci per la pressione sanguigna sono stati dimostrati in prove.

Vorrei solo premettere questo dicendo che era molto più difficile da trovare di quanto mi aspettassi. Mettere in dubbio il beneficio della riduzione della pressione sanguigna è un'eresia medica, quindi penseresti che non avresti problemi a trovare i dati là fuori.

Prima di tutto, definiamo la domanda. Ci chiediamo se il trattamento dell'ipertensione porti a una minore mortalità nel contesto di uno studio clinico randomizzato. Leggendo tra le righe, penso che quello che vogliamo veramente sapere è se il trattamento dell'ipertensione isolata (cioè in pazienti che non hanno ictus, insufficienza cardiaca o altre malattie associate all'ipertensione) porta a una minore mortalità in uno studio clinico randomizzato. Il trattamento dell'ipertensione dopo un ictus o un infarto è decisamente vantaggioso (vedere gli studi HOPE, PART2, IDNT, NICOLE o PREVENT [1-5]). Tuttavia, non puoi rispondere alla domanda con questi dati, perché forse il farmaco sta solo curando l'infarto o l'ictus.

Per ottenere dati specifici sul trattamento dell'ipertensione stessa, non nel contesto di altri problemi medici, devi tornare agli anni '60. Lo studio VA COOP Study Group on Antihypertensive Agents [6,7] ha esaminato specificamente il trattamento di persone appena entrate in clinica con ipertensione. La mortalità era inferiore del 5% nel gruppo di trattamento o, per ogni 20 persone trattate per 3,3 anni (il tempo medio di arruolamento delle persone nello studio), 1 persona avrà la propria vita salvata. Onestamente, questo è un risultato abbastanza buono per quanto riguarda i farmaci, prendere l'aspirina per prevenire gli attacchi di cuore non funziona altrettanto bene, per esempio. Gli autori hanno raccolto questi numeri sulla mortalità ma non hanno verificato se i numeri fossero probabilmente spuntati per caso o meno (significatività statistica). Li ho elaborati io stesso con il test esatto di Fisher ed era improbabile che i risultati fossero usciti per caso (valore p = 0,015)

Alcuni avvertimenti. Questo studio era vecchio (si usa la parola negro), ma era davvero ben fatto. Hanno fatto passare i pazienti attraverso una fase di 2 mesi in cui dovevano prendere pillole che hanno trasformato la loro urina in arancione solo per poter vedere se hanno preso le loro pillole regolarmente prima di lasciarli nel processo. Tutti i pazienti e i medici erano accecati. Hanno usato la randomizzazione di buste sigillate. I pazienti sono stati arruolati da otto diversi siti. Naturalmente, è stato fatto al VA negli anni '60, quindi ogni singolo paziente era un uomo. Inoltre, i pazienti non erano esattamente esenti da altre malattie. Per qualche ragione, gli autori non si sono limitati a dire quanti pazienti hanno avuto ictus o attacchi di cuore in passato. Hanno ideato questo "punteggio di gravità" per valutare quanti problemi di salute avevano le persone all'inizio della sperimentazione. Il punteggio è passato da 0 a 4 e in media i pazienti erano inferiori a 1. Direi che la maggior parte non era molto malata.

Alcuni altri studi hanno provato a testare farmaci per la pressione sanguigna rispetto al placebo, ma non sono stati all'altezza. Lo studio terapeutico australiano sull'ipertensione lieve [8] ha avuto molti meno eventi rispetto allo studio VA, quindi non sono stati in grado di mostrare la significatività statistica. I benefici del trattamento che hanno misurato in questo studio erano molto minori. Il trattamento ha ridotto la morte dello 0,15%. Quindi, per ogni 666 persone che assumono il farmaco per 1 anno, la vita di 1 persona sarebbe salvata. Sono stati in grado di dimostrare che questo era statisticamente significativo solo quando hanno esaminato i numeri delle persone che assumevano effettivamente il farmaco. Tuttavia, vuoi guardare in primo luogo a tutti coloro che sono entrati nello studio (intenzione di trattare), perché puoi sempre inventare scenari in cui ottieni risultati di parte se non lo fai.

C'era un altro studio che ha esaminato questa domanda. Anche lo studio di Oslo [9] non è riuscito a dimostrare che il trattamento ha effettivamente salvato vite umane quando si trattavano solo pazienti ipertesi.

Tieni presente che tutti questi studi sono stati in grado di mostrare benefici per il trattamento (meno ictus, meno insufficienza renale) ma la mortalità era in realtà solo più bassa nello studio VA. Il mio istinto mi dice che ciò era dovuto al fatto che i veterani americani anziani erano meno sani all'inizio con norvegesi e australiani relativamente sani (la popolazione degli altri studi). Non era una sfida come un ago nel pagliaio nel processo VA.

A volte negli anni '70 o '80, sembra che tutti i medici decidessero che il trattamento dell'ipertensione era la strada da percorrere, non importa quanto salutare il paziente era diverso, quindi non abbiamo più studi.

Riferimenti

  1. Investigatori dello studio HOPE (Heart Outcomes Prevention Evaluation) .Effetti di un inibitore dell'enzima di conversione dell'angiotensina, ramipril, eventi oncardiovascolari in pazienti ad alto rischio. N Engl J Med 2000; 342: 145–53.
  2. MacMahon S, Sharpe N, Gamble G, et al. Randomizzato, placebocontrolledtrial dell'inibitore dell'enzima di conversione dell'angiotensina, ramipril, in pazienti con malattia vascolare occlusiva o coronarica. J Am Coll Cardiol 2000; 36: 438–43.
  3. Lewis E, Hunsicker L, Clarke W, et al. Effetto renoprotettivo dell'antagonista del recettore dell'angiotensina irbesartan in pazienti con nefropatia a causa del diabete di tipo 2. N Engl J Med 2001; 345: 851–60.
  4. Dens J, Desmet W, Coussement P, et al. Utilità della nisoldipina per la prevenzione della restenosi dopo angioplastica coronarica transluminale percutanea (risultati dello studio NICOLE). Am J Cardiol 2001; 87: 28–33.
  5. Pitt B, Byington R, Furberg C, et al. Effetto dell'amlodipina sulla progressione dell'aterosclerosi e sul verificarsi di eventi clinici. Circolazione 2000; 102: 1503–10.
  6. Effetti del trattamento sulla morbilità nell'ipertensione: risultati in pazienti con pressione sanguigna diastolica media da 115 a 129 mm Hg. JAMA. 1967; 202 (11): 1028-1034. doi: 10.1001 / jama.1967.03130240070013.
  7. Effetti della morbilità del trattamento sull'ipertensione: II. Risultati in pazienti con pressione sanguigna diastolica media da 90 a 114 mm Hg. JAMA. 1970; 213 (7): 1143-1152. doi: 10.1001 / jama.1970.03170330025003.
  8. THE AUSTRALIAN THERAPEUTIC TRIAL IN MILD HYPERTENSION: Report by the Management Committee, The Lancet, Volume 315, Issue 8181, 14 June 1980, Pages 1261-1267, ISSN 0140- 6736, http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(80)91730-4. ( http://www.sciencedirect.com/science/article/pii / S0140673680917304)
  9. Anders Helgeland, Trattamento dell'ipertensione lieve: uno studio clinico controllato di cinque anni: The Oslo study, The American Journal of Medicine, Volume 69, Issue 5, November 1980, Pages 725 -732, ISSN 0002-9343, doi: 10.1016 / 0002-9343 (80) 90438-6.
+1 - Ottima risposta. Ma l'eresia medica non lo è. Esistono rischi associati agli antipertensivi che non possono e non devono essere ridotti al minimo. Questa è una domanda (e risposta) importante che è stata sollevata con crescente frequenza negli ultimi tempi, credo.
#2
+4
Susan
2015-06-14 09:07:46 UTC
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Sì.

Questa è una delle poche aree della prevenzione primaria * in cui i dati sono chiari.

Il tono (intelligentemente) scettico della tua domanda mi suggerisce che saresti (appropriatamente) diffidente nel trarre conclusioni basate su dati di osservazione o endpoint surrogati. Fortunatamente, hai posto una domanda su un'area in cui sono disponibili dati rigorosi che mostrano riduzioni del rischio di malattie cardiovascolari e mortalità sulla base di studi randomizzati e controllati.

Eventi cardiovascolari

In studi randomizzati su larga scala su persone con ipertensione primaria, la terapia antipertensiva produce una riduzione del rischio relativo di quasi il 50% nell'incidenza di insufficienza cardiaca, una riduzione del rischio relativo del 30-40% di ictus e fino al 25% di riduzione del rischio relativo di infarto miocardico. 1,2,3,4

I benefici mostrano una relazione coerente "dose-risposta". Cioè, maggiori miglioramenti nel controllo della pressione sanguigna sono associati a maggiori diminuzioni del rischio. Questo è un punto importante, poiché aggiunge credibilità all'associazione. Ciò è dimostrato in grafici come questo:

enter image description here

Immagine dal riferimento 1, di seguito: http: //www.ncbi.nlm.nih .gov / pmc / articles / PMC2386598 /

Sull'asse x vedi il grado di abbassamento della pressione sanguigna ottenuto con i farmaci. Sull'asse y c'è il "rischio relativo" (RR). Per definizione, un intervento nullo produce RR = 1. Un rischio relativo di 0,5 rappresenta una riduzione del rischio del 50%, ecc.

Il grafico mostra i dati di meta-analisi, ovvero i dati raccolti da molti studi clinici al fine di aumentare il potere statistico. L'idea di base è che ogni cerchio è una sperimentazione clinica e cerchi più grandi rappresentano dati "più forti" (cioè con una varianza inferiore). La linea di regressione mostra che esiste una relazione lineare tra il grado di abbassamento della pressione sanguigna e la riduzione del rischio relativo (qui per un endpoint composito di ictus, infarto miocardico e insufficienza cardiaca). Questa analisi includeva 31 studi randomizzati, controllati con placebo, con 190.606 partecipanti. Questi sono dati forti.

Dati sulla mortalità

Oltre alla drastica riduzione degli esiti cardiovascolari avversi, è stato dimostrato che il controllo della pressione sanguigna riduce anche la mortalità. Una meta-analisi ha utilizzato i dati di 42 studi randomizzati e controllati che includevano quasi 200.000 soggetti (Psaty). Hanno trovato una riduzione della mortalità per malattie cardiovascolari (RR, 0,81; IC 95%, 0,73-0,92); e mortalità totale (RR, 0,90; IC 95%, 0,84-0,96). Il fatto che questi intervalli di confidenza del rischio relativo (RR) non si incrociano con 1 dimostra la significatività statistica.

Sebbene il valore RR di 0,90 sia considerevolmente meno impressionante delle riduzioni di esiti più specifici (ictus, insufficienza cardiaca, ecc.), ciò è previsto a causa della miriade di altri fattori che influenzano la mortalità. Un rischio relativo statisticamente significativo di 0,90 per la mortalità è in realtà piuttosto drammatico. Si sarebbe sfidati a trovare qualsiasi altro intervento per la prevenzione primaria che, in studi randomizzati, possa dimostrare di ridurre la mortalità complessiva con questo grado di certezza.

Conclusione

Esistono molti interventi nella medicina moderna che sono di discutibile beneficio a lungo termine per i pazienti sani (ad es. prevenzione primaria). ** Questi includono farmaci per abbassare il colesterolo, aspirina, varie forme di screening del cancro, ecc. Nella maggior parte dei casi, I miglioramenti degli esiti specifici della malattia sono sottili e dibattuti e i dati randomizzati che mostrano una riduzione della mortalità complessiva sono carenti o incoerenti. L'uso di farmaci per abbassare la pressione sanguigna in pazienti con ipertensione rientra in una categoria diversa. Questi farmaci sono efficaci.

* Ovvero, interventi volti a prevenire le malattie nelle persone sane . Ciò è in contrasto con la prevenzione secondaria , che tratta le persone dopo che hanno già avuto un esito negativo. In generale, la prevenzione secondaria è un campo molto "più facile" in cui dimostrare i benefici perché il rischio di esiti avversi è molto più alto.

** Qui, sto considerando ipertensione, iperlipidemia rientrano nella gamma di "sani" perché queste anomalie sono problematiche solo se causano un evento cardiovascolare di qualche tipo.


Riferimenti

  1. Collaborazione con Trialists del trattamento per abbassare la pressione sanguigna, Turnbull F, Neal B, Ninomiya T, Algert C, Arima H, Barzi F, Bulpitt C, Chalmers J, Fagard R, Gleason A , Heritier S, Li N, Perkovic V, Woodward M, MacMahon S. Effetti di diversi regimi per abbassare la pressione sanguigna sui principali eventi cardiovascolari negli anziani e nei giovani adulti: meta-analisi di studi randomizzati. BMJ. 17 maggio 2008; 336 (7653): 1121-3.

  2. Law MR, Morris, Wald NJ. Uso di farmaci per abbassare la pressione sanguigna nella prevenzione delle malattie cardiovascolari: meta-analisi di 147 studi randomizzati nel contesto delle aspettative da studi epidemiologici prospettici. BMJ 2009; 338.

  3. Kostis JB, Davis BR, Cutler J, Grimm RH Jr, Berge KG, Cohen JD, Lacy CR, Perry HM Jr, Blaufox MD, Wassertheil-Smoller S, Black HR, Schron E, Berkson DM, Curb JD, Smith WM, McDonald R, Applegate WB. Prevenzione dell'insufficienza cardiaca mediante trattamento farmacologico antipertensivo negli anziani con ipertensione sistolica isolata. SHEP Cooperative Research Group. JAMA. 1997 Jul 16; 278 (3): 212-6.

  4. Gueyffier F, Boutitie F, Boissel JP, Pocock S, Coope J, Cutler J, Ekbom T, Fagard R , Friedman L, Perry M, Prineas R, Schron E. Effetto del trattamento farmacologico antipertensivo sugli esiti cardiovascolari nelle donne e negli uomini. Una meta-analisi dei dati dei singoli pazienti da studi randomizzati e controllati. Gli investigatori INDANA. Ann Intern Med. 15 maggio 1997; 126 (10): 761-7.

  5. Psaty BM, Lumley T, Furberg CD, Schellenbaum G, Pahor M, Alderman MH, Weiss NS. Risultati sulla salute associati a varie terapie antipertensive utilizzate come agenti di prima linea: una meta-analisi di rete. JAMA. 21 maggio 2003; 289 (19): 2534-44.

apprezzare la risposta molto esauriente; "Non ci si aspetterebbe, ad esempio, che l'abbassamento della pressione sanguigna riduca la morte per collisione di veicoli a motore, omicidio o cancro" - dalla parte superiore della mia testa - tutto andrebbe bene se potessimo dire che non influisce su quelle cause di Morte. Esempio: pressione sanguigna troppo bassa a causa di farmaci, persona che ha perso conoscenza, abbiamo un incidente automobilistico tra le mani che non sarebbe accaduto altrimenti. La causa di morte dichiarata è ...? Tutto indicava solo difficoltà nel condurre questa ricerca, ma è per questo che ho posto la domanda.
In alternativa: la pressione sanguigna è salita troppo (nell'uomo placebo), è stata accarezzata, ha sviluppato un taglio del campo visivo, ha virato nel traffico in arrivo ... il punto è solo che si tratta di una relazione imprevedibile e molto probabilmente il 99% dei decessi da MVC non ha nulla a che fare con esso. Quindi aggiunge rumore al segnale di esito (morte cardiovascolare) che ha una relazione fisiologica plausibilmente unidirezionale con l'intervento (farmaci per la pressione arteriosa). Non significa che non sia importante, solo difficile da studiare. Sono d'accordo, però, sarebbe bello saperlo. La prossima volta che avrò il mio genio a portata di mano glielo chiederò. ;-)
Farò anche altre ricerche. Potrebbe esserci qualcosa di interessante per te là fuori direttamente sulla mortalità, specialmente se sei disposto a prendere in considerazione i dati osservativi (beh, ce ne sono molti in quel caso - non mi fido davvero).
@Joe Grazie per avermi spinto a migliorarlo. I dati ci sono. Ero così impegnato a lamentarmi di quanto fosse difficile la metodologia che non sono riuscito a fare una ricerca approfondita. :-)


Questa domanda e risposta è stata tradotta automaticamente dalla lingua inglese. Il contenuto originale è disponibile su stackexchange, che ringraziamo per la licenza cc by-sa 3.0 con cui è distribuito.
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